НОВЫЙ САЙТ ПРПЦ НА NEW.PRPC.RU





Главная / Наша газета / 2003 г. / №9(66)

НАША ГАЗЕТА "ЛИЧНОЕ ДЕЛО". 2003 г.

№9 (66)
Сентябрь

логотип газеты "Личное дело"

Анкета

Психиатрия и право: взгляд изнутри

Фото Веры СидоровойПермская общественная организация врачей "Согласие" работает по проекту "Вопросы права в психиатрии" при финансовой поддержке Комиссии по демократии Посольства США. В рамках проекта открыта общественная приемная по правовым консультациям для лиц, страдающих психическими расстройствами; проводится мониторинг правовой ситуации в области психиатрии города. Данная публикация посвящается анализу правовых проблем психиатрической службы Перми.

Возвращение душевнобольным утраченных прав - требование, безусловно, справедливое, и этот процесс шел и идет во всех странах независимо от социального строя, начиная со снятия цепей с психически больных. Поэтому психиатрия постепенно становиться все меньше "тюрьмой" и все больше "больницей". Объясняется это, наверное, преимущественно естественным развитием методов лечения.

В нашей стране требование изменения в области гражданских прав душевнобольных было продиктовано политическими преобразованиями в обществе. 2 июля 1992 г. Верховным Советом был принят Закон РФ "О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании". Казалось бы, Закон написан достаточно ясно и однозначно. Трудности возникают при его практическом применении, и обусловлены они, в первую очередь, материальным состоянием медицины в целом и психиатрической службы в частности. О каком гуманном отношении к больному может идти речь, если пациенты психиатрической больницы просто недоедают, дефицит площади размещения больных в ММУ ПГПБ составляет 4,1 кв. м. (рабочая площадь составляет 2,9 кв. м. на 1 койку при нормативе - 7 кв. м.). Кроме того, возникают сложности при соблюдении таких основополагающих прав пациентов, страдающих психическими расстройствами, как добровольность госпитализации, информированность больного о диагнозе и лечении, его согласие на лечение, обоснованность недобровольной госпитализации. Так, добровольная госпитализация практически предполагает взятие у больного письменного согласия на госпитализацию и лечение по установленной форме. Сознавать необходимость лечения у психиатра, может, пожалуй, лишь больной, психопатологические расстройства которого неглубоки, а интеллектуальные способности позволяют критически подходить к своему состоянию, но, как правило, такой пациент не нуждается в госпитализации и может лечиться амбулаторно.

Общественная организация "Согласие" разработала анкеты для пациентов Городской психиатрической больницы (п. Банная Гора). Непосредственно опрос больных проводили лечащие врачи и социальные работники больницы. Всего проанкетировано 61 человек. Анкеты заполнялись анонимно. Все опрошенные по социальному статусу дееспособны, анкета заполнялась при выписке пациента (заболевание в стадии ремиссии). Социальные работники проводили анкетирование без контроля со стороны лечащих врачей. Мы думаем, что эти условия позволяют оценивать ответы пациентов как достаточно независимые и достоверные (насколько это вообще возможно в данной ситуации).

В большинстве случаев (около 80%) анкетируемые ответили, что их госпитализация была добровольной. 23% тех, чья госпитализация была недобровольной, сообщили в анкете, что подписали согласие на госпитализацию при поступлении в приемное отделение ПГПБ, 54% - во время пребывания в стационаре, и только 23% не подписывали согласие на госпитализацию. Что это? Путаница в головах пациентов городской психиатрической больницы, или действительное отражение правовой ситуации в отношении недобровольной госпитализации?

Обратимся к цифрам. Ниже приводятся данные о недобровольной госпитализации в городской психиатрической больнице по скорой психиатрической помощи (СПП), а также в приемном отделении ГПБ, и количество дел, рассмотренных судами по поводу недобровольной госпитализации с 2000 по 2002 гг.

Недобровольная госпитализация по СПП (2000 - 2002 гг.) (случаи)
2000 г. 2001 г. 2002 г.
658 1363 1521

Недобровольная госпитализация в приёмном отделении
2000 г. 2001 г. 2002 г.
328 231 335

Рассмотрено судами дел о недобровольной госпитализации
2000 г. 2001 г. 2002 г.
46 55 50

Отмечается отчетливый рост числа недобровольных госпитализаций в основном за счет роста алкогольных психозов в структуре заболеваемости. В приемном покое ГПБ (которая до сих пор является достаточно закрытым учреждением) пациент попадает в зависимость от благосклонности медицинского персонала, и, после "разъяснительной работы", а также, возможно, уже и после введения психотропных препаратов, большая часть пациентов подписывает согласие на добровольную госпитализацию. Кроме того, бывают случаи, когда пациент по психическому состоянию не может выразить свое отношение к госпитализации. Речь идет либо о состояниях измененного сознания, острых психозах с выраженной растерянностью, либо о состояниях выраженного слабоумия, когда личностное отношение к факту госпитализации практически установить невозможно, но при этом легко можно склонить больного к подписи под документом о согласии. Практически каждое из этих состояний соответствует одному из критериев недобровольной госпитализации, но на практике, видимо, эти пациенты нередко оформляются как поступившие в стационар добровольно. Так, по результатам анкетирования больных, около 20% опрошенных (12 чел.) ответили, что при подписании согласия на госпитализацию не понимали, какой документ подписывали.

Фото Веры СидоровойИ еще известно, что больного в состоянии острого психоза начинают лечить сразу с момента госпитализации. В результате, в течение 48 часов психотическая симптоматика купируется, у пациента появляется критическое отношение к своему состоянию, и он подписывает согласие на госпитализацию и лечение, что дает ему право выбора метода лечения и принятия решения самому определять время выписки, а не дожидаться решения суда.

Согласно приведенным в таблице данным разница в количестве недобровольных госпитализаций по СПП и по приемному покою поднимается до 75%. Аналогично дело обстоит и на уровне лечебного отделения ГПБ. Поэтому до суда доходит всего около 3% количества недобровольных госпитализаций по СПП. Почему врачи-психиатры так заинтересованы в добровольности? Приведем полный текст статьи 29 "Основания для госпитализации в психиатрический стационар в недобровольном порядке" Закона РФ "О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании":
"Лицо, страдающее психическим расстройством, может быть госпитализировано в психиатрический стационар без его согласия или без согласия его законного представителя до постановления судьи, если его обследование или лечение возможны только в стационарных условиях, а психическое расстройство является тяжелым и обуславливает:
а) его непосредственную опасность для себя или окружающих, или
б) его беспомощность, то есть неспособность самостоятельно удовлетворять основные жизненные потребности, или
в) существенный вред его здоровью вследствие ухудшения психического состояния, если лицо будет оставлено без психиатрической помощи".

В данной статье Закона, в частности, отсутствует критерий "тяжести состояния больного", вместо "опасности для здоровья" введен никак не конкретизируемый критерий "существенный вред здоровью". Что считать "существенным" вредом - а что "несущественным"? Предполагается, что эту "существенность" призван окончательно установить суд. А теперь поставьте себя на миг на место врача - захочет ли он рисковать и принудительно госпитализировать психически больного, чтобы потом в суде, сопротивляясь неизбежному противодействию адвокатов пациента, доказывать свою правоту при помощи столь расплывчатых определений? Что врачу проще - лезть на рожон или же попросту "умыть руки" (либо "уговорить" больного подписать согласие на добровольную госпитализацию)? Разумеется, последнее. Тем более что судебное разбирательство по поводу недобровольной госпитализации может откладываться на неопределенное время. Снова обратимся к цифрам.

В какие сроки рассмотрены заявления ММУ ПГПБ судами (средняя продолжительность в днях)
2000 г. 2001 г. 2002 г.
8 10 20

Согласно ст. 32 Закона РФ "О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании" лицо, помещенное в психиатрический стационар в недобровольном порядке, подлежит обязательному освидетельствованию в течение 48 часов комиссией врачей-психиатров, которая принимает решение об обоснованности госпитализации. Если госпитализация признается обоснованной, то заключение комиссии в течение 24 часов направляется в суд для решения вопроса о дальнейшем пребывании лица в психиатрическом учреждении. В ст.33 Закона говорится, что, принимая заявление, судья одновременно дает санкцию на пребывание лица в психиатрическом стационаре на срок, необходимый для рассмотрения дела в суде. Суды рассматривают дела через 8 - 20 дней после поступления заявления от ММУ ПГПБ, причем тенденция за последние три года ведет к дальнейшему увеличению сроков рассмотрения дел (см. таблицу). Объясняется такое положение одним: загруженностью судов. И все это время пациент находится в отнюдь не санаторных условиях городской психиатрической больницы. Возможно, имеет смысл четко прописать в законе не только сроки подачи заявлений от медицинского учреждения, куда в недобровольном порядке был госпитализирован больной, но и жесткие сроки рассмотрения судами дел о недобровольной госпитализации.

Как уже говорилось ранее, приведенные формулировки недобровольной госпитализации дают возможность вольно трактовать их. Так, понятие непосредственной опасности для себя и окружающих может иметь чисто физический, моральный, идеологический, философский смысл. И как всегда возникает исконно русский вопрос: что делать? Нам кажется необходимым поставить вопрос о присутствии адвоката или представителя Уполномоченного по правам человека в приемном отделении ПГПБ, а также "неспециалиста" - представителя гражданского общества, во время недобровольной госпитализации.

Несовершенство Закона "О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании" очевидно. Но возможно ли создать идеальный закон в такой сложной социально-медицинской области как психиатрия? То, что идеальной модели решения этого вопроса не существует, доказывает опыт не только нашей более чем далекой от совершенства страны, но и тех стран, которые заслуженно считаются культурными и цивилизованными.

До середины 60-х годов этого столетия в разных странах законы о недобровольной госпитализации психических больных основывались на простой формуле: лица, страдающие такими заболеваниями, могли быть недобровольно госпитализированы для оказания медицинской помощи. Причем основные правовые процедуры процесса проводились медицинскими работниками.

Рассмотрим обзор правовых отношений по проблеме недобровольной госпитализации, который приведен в статье А. Коцюбинского, научного руководителя отделения внебольничной психиатрии НИИ им. В.М. Бехтерева, "Психиатры должны иметь возможность более эффективно защищать права человека": "К середине 60-х годов в США был принят закон о недобровольной госпитализации, где было два нововведения. Во-первых, недобровольная госпитализация отныне могла быть осуществлена не для "необходимости оказания помощи" вообще, а лишь по отношению к более узкому кругу психически больных, представляющих опасность для себя или других, а также тех, кто не в состоянии удовлетворять свои повседневные нужды. Во-вторых, процедура исполнения недобровольной госпитализации была в значительной степени переложена на судебные органы.

В последующее десятилетие аналогичные реформы начались и в других странах, которые хотели быть в рядах "современных"...

Однако американская модель не стала определяющей в мире. Так, закон о психическом здоровье австралийского штата Новый Южный Уэльс включил в представление об "опасности для себя" риск финансового ущерба из-за расточительных денежных трат, осуществляемых больными маниакально-депрессивным психозом в период обострения заболевания. А в "опасность для других" - беспокойство больного, "так далеко выходящее за пределы норм социального поведения, что разумный человек счел бы его невыносимым". Критерии английского закона о недобровольной госпитализации, принятого в 1983 году, требуют, чтобы пациенты страдали психическим расстройством "такой природы или в такой степени, которые соответствуют получению ими медицинской помощи в больнице" и чтобы госпитализация была необходима для здоровья и безопасности пациента или для защиты других лиц.

Разными оказывались и процедуры исполнения закона. В Австралии она осуществляется одним (в крайнем случае - двумя) врачами, но с возможностью быстрого пересмотра в магистрате и последующими обязательными пересмотрами через 3 и 6 месяцев после госпитализации. В Англии - отсутствует положение об обязательном судебном пересмотре первоначального врачебного решения о недобровольной госпитализации, а органом последующего автоматического пересмотра (первоначально через 6 месяцев, а впоследствии - через 3 года) оказывается не суд, а трибунал по психическому здоровью (в состав которого обычно входит юрист, врач и неспециалист).

Даже поверхностный взгляд на последние законы, принятые в других странах, свидетельствует о том, что британский подход в большей степени отражает международные тенденции, чем более строгая по отношению к врачам американская модель. Датский (1989 г.) и норвежский законы о психическом здоровье разрешают недобровольную госпитализацию по критерию опасности или снижения перспектив выздоровления или улучшения (судебный пересмотр может осуществиться только по требованию пациента). Шведский закон (1992 г.) разрешает госпитализацию, если серьезное психическое нарушение приводит к "абсолютной потребности в круглосуточной психиатрической помощи" (судебный пересмотр в обязательном порядке через 4 недели). Финский закон (1990 г.): недобровольная госпитализация разрешается, если неполучение лечебной помощи приведет к ухудшению состояния пациента или в случае наличия серьезной опасности для здоровья пациента или безопасности других (судебный пересмотр через 3 месяца). Во Франции закон (1990 г.) разрешает госпитализацию по усмотрению врача для лиц, нуждающихся в лечении, и передает решение о недобровольных госпитализациях вследствие опасности в руки префекта полиции (с учетом мнения врача). Швейцария предусматривает задержание в интересах благополучия пациента, если иначе необходимая индивидуальная помощь не гарантируется. Греческий закон (1992 г.) критериями для недобровольной госпитализации считает неспособность пациента выносить суждения в отношении собственного здоровья, которая может привести к невозможности лечения или к ухудшению состояния (а также опасности по отношению к себе и к другим). Итальянский закон (1979 г.) разрешает изоляцию от общества в случае необходимости срочной интервенции (связанной фактически с опасностью для себя и окружающих), при отказе от лечения и при отсутствии менее ограничительной альтернативы.

Аналогичные тенденции прослеживаются и за пределами Европы. При этом можно сказать, что, в отличие от "идеологически чистой" американской модели, безоговорочно закрепляющей формалистически толкуемые права лишь психически больных, законодатели разных стран стремятся найти компромисс между интересами обеспечения лечения и свободой больных принимать собственные решения об оказании им помощи".

Возможно, правильно, что после десятилетий государственного беспредела принятый в нашей стране закон о психиатрии оказался в большей степени ориентирован на американскую модель. Сильные стороны утвердившегося в США варианта решения проблемы очевидны. Во-первых, тем самым подтверждается право личности на свободу выбора. Во-вторых, предупреждаются злоупотребления, возможные в случае предоставления врачам больших полномочий по недобровольной госпитализации психически больных людей. Наконец, в-третьих, общество избавляется от настороженно-враждебного отношения к психиатрам. Никто никого не пугает "упеканием в психушку", отсутствует и такое хорошо известное нам явление, как принудительная постановка психически больного на психиатрический учет.

Однако жизнь довольно быстро показала, что это порождает большое количество новых проблем. Известно, например, что до 90% бродяг в США - деградировавшие психически больные, полностью выпавшие из социального контекста. То есть люди, не способные не только полноценно о себе заботиться, но даже адекватно понять структуру собственных потребностей. Ежегодно большое число этих людей гибнет от холода и болезней - просто потому, что они не осознают необходимости обратиться за помощью к государству или благотворительным организациям.

Теперь американцы на всех конгрессах по тюремной психиатрии заявляют, что их тюрьмы переполнены психическими больными. А ведь одно из главных прав человека - это право на сохранение здоровья и на получение лечебной помощи. Психическое заболевание не должно прогрессировать и приводить к слабоумию, и психиатрические клиники должны существовать до тех пор, пока есть нуждающиеся в лечении пациенты.

Психиатрия - та область социальной жизни, где трудно найти "золотую середину" в правовых отношениях.

Мир, как известно, несовершенен. И поэтому в извечном стремлении к идеалу нам в итоге приходится выбирать не наибольшее из благ, а наименьшее из зол. Идеальных и окончательных решений проблем не существует. Есть лишь такие решения, которые в той или иной степени оптимальны.

Липа Шадрина
Размещено 05.10.2003

 Главная / Наша газета / 2003 г. / №9(66)






При использовании материалов с сайта Пермского регионального правозащитного центра ссылка на prpc.ru обязательна.