Логотипы ПРПЦ и ПГП

 

МЕЖДУНАРОДНЫЙ ПРОЕКТ
"MDR-ТУБЕРКУЛЕЗ" В ПРИКАМЬЕ

 

В конце ноября Перми стартовал международный проект "MDR-туберкулез". В переводе с научного MDR-туберкулез означает множественно лекарственно-резистентную (MDR) форму туберкулеза, который устойчив к большинству противотуберкулезных препаратов. Эта страшная форма болезни зародилась, в основном, в наших колониях и тюрьмах, а сегодня угрожает и простому населению. Лечение этой формы туберкулеза занимает не менее 18 месяцев и обходится в среднем $8 тысяч на одного больного.

Целью его является создание жизнеспособной системы борьбы с туберкулезом (в первую очередь - лекарственно-резистентным), охватывающей гражданское население и заключенных. Эта система основана на применении новых методов диагностики туберкулеза, включая молекулярно-биологические (основанный на принципах генной инженерии).

Пермская область явилась площадкой для апробации этого уникального проекта, с учетом возможности распространения этой системы на другие регионы.

Группа по реализации этого проекта уже начала в Перми работу с ведомствами ГУИН, областным туберкулезным диспансером и кафедрой туберкулеза ПГМА.

Получено одобрение и со стороны областной администрации, вице-губернатор В.А. Щукин с благодарностью принял предложения организаторов проекта - общероссийское движение "За права человека" и организацию Penal Refom International (" Международная тюремная реформа").
На этой неделе планируется начать поездки по учреждениям ГУИН с целью анализа ситуации и отбора специалистов медицинских служб для обучения. Предусмотрены командировки координаторов проекта в Березники, Соликамск, Кизел и пос. Ныроб Чердынского района.

Таким образом, с ноября 2001 по июль 2002 года пройдет 1 этап, который включает в себя, в основном, обучение и мониторинг лекарственно-устойчивого туберкулеза. На это планируется израсходовать первоначально около 20 тыс. долларов.

На следующем этапе планируется поставка оборудования и создания в Пермской области централизованной лаборатории по диагностике туберкулеза новыми методами и определения лекарственно-устойчивой формы туберкулеза. Это уже более дорогостоящее мероприятие.

Координатор проекта в Перми
С.Ф. Билецкий
Тел. 20-66-36, 901 304 , (910) 404 95 79

 

Описание проекта

Постановка проблемы/задачи
Начиная с 1991 года, в России отмечается резкий рост заболеваемости туберкулезом. Уровень заболеваемости достиг 87 случаев на 100 тысяч населения, что является самым высоким показателем для стран Европы. По информации Министерства здравоохранения РФ, в стране более 2,5 млн. человек больны туберкулезом, а смертность от него достигла самого высокого уровня (50% всех летальных исходов, вызываемых инфекционными болезнями).

Основными источниками распространения туберкулеза являются учреждения российской пенитенциарной системы. В местах лишения свободы заболеваемость туберкулезом значительно выше, чем среди остального населения (по информации из различных источников - от 60 до 80 раз). Смертность при этом выше в 29 раз; более 10 тысяч российских заключенных ежегодно умирают, при этом основной причиной является туберкулез на фоне алиментарной дистрофии и полиавитаминозов (из них 2,5 тыс. умирают до вынесения судебного приговора, т.е. до установления факта их вины в совершении преступления). Открытой формой туберкулеза страдают около 100 тыс. заключенных, при этом от 10 до 13 тыс. в множественно лекарственно-резистентной (MDR) форме, что составляет 2/3 от общего числа таких больных.

В учреждениях ГУИН по Пермской области содержатся около 3 тыс. больных открытой формой туберкулеза. Смертность от туберкулеза в 1999 году в 2 раза превысила показатель 1998 года. Самая большая группа (почти половина больных) - люди в возрасте от 21 до 30 лет, вторая по величине от 31 до 40 лет. Больных в возрасте старше 40 лет значительно меньше. Более 70% пациентов лечебных учреждений ГУИН по Пермской области заболели в период отбывания наказания, около 20% - в следственных изоляторах и только 8% были больны на момент ареста. Основными причинами быстрого распространения туберкулезной инфекции в учреждениях уголовно-исполнительной системы являются чудовищная скученность, антисанитария и плохое питание. Во многих исправительных колониях Пермской области условия содержания мало чем отличаются от условий следственного изолятора. На одного заключенного порой приходится около квадратного метра площади жилого помещения, 2-3 человека спят по очереди на одной койке, пользуясь одним и тем же постельным бельем. Общие миски в столовой практически не моются и тем более не обрабатываются дезраствором. Печальную роль играет традиция пить чифирь из общей кружки и курить одну сигарету на двоих.

Диагностика туберкулеза у заключенных проводится исключительно рентгенологическими методами (флюорография), на оборудовании, находящемся в эксплуатации десятки лет. Методы, основанные на обнаружении возбудителя туберкулеза в выделениях, такие как бактериоскопия по Цилю-Нильсену и тем более молекулярно-биологические, не применяются, в связи с чем значительное число больных активной формой туберкулеза не выявляется и продолжает заражать окружающих. Неправильная тактика лечения, основанная на эмпирическом назначении противотуберкулезных лекарственных препаратов без определения лекарственной устойчивости возбудителя, выделенного от каждого конкретного больного, и частые перебои в снабжении даже самыми распространенными препаратами приводит к переходу заболевания в MDR-форму. Все чаще и чаще наблюдается первичное заражение MDR-туберкулезом, причем его жертвами становятся как заключенные, так и работники исправительных учреждений, в первую очередь медицинский персонал.

Высокая концентрация больных открытой формой туберкулеза, особенно лекарственно-резистентного, представляет серьезнейшую опасность для населения городов и поселков, в которых расположены учреждения уголовно-исполнительной системы. В частности, в г. Березники Пермской области расположены две исправительные колонии 28-я женская и 38-я мужская. Неподалеку, чуть более чем в 30 км в г. Соликамске расположена межобластная больница ГУИН по Пермской области. На сегодняшний день в Березниках отмечается эпидемия туберкулезной инфекции (эпидемией считается заболевание более 100 человек на 100 тыс. населения, в Березниках в 1999 г. этот показатель составил 107,9). За 10 лет заболеваемость туберкулезом выросла почти в три раза, как и в местах лишения свободы, он поражает лиц молодого возраста. Так, из числа заболевших туберкулезом в 1999 г. 93 человека в возрасте от 20 до 39 лет, 80 человек от 40 до 59 лет и только 16 человек старше 60 лет. Мужчины подвержены туберкулезу чаще, чем женщины и составляют 70,8% заболевших. Растет смертность: в 1997 году от туберкулеза умерло 20 человек, в 1998 - 29 человек, в 1999 году - 32.

Наибольшую часть больных в Березниках составляют безработные (43,6%), но уже на втором месте (26,6%) - рабочие местных промышленных предприятий, стабильно получающие довольно высокую по местным меркам зарплату. Это свидетельствует о том, что в условиях северного климата с редкими солнечными днями и неблагоприятной экологической обстановкой (не является секретом, что северные территории Пермской области являлись в прошлом местом проведения ядерных испытаний), никто не гарантирован от заболевания туберкулезом.

В благополучные годы, когда на 100 тыс. населения было не более 30 больных туберкулезом, к 17-летнему возрасту палочкой Коха инфицировалось 17% детей. Сейчас заражено свыше 80%. Число детей, больных туберкулезом, возросло за последние 10 лет в 2,7 раза. В 1999 году из 1896 детей 7-летнего возраста всего 215 имели отрицательную реакцию Манту, т.е. лишь один из восьми не был инфицирован.

В настоящее время ВОЗ рекомендует лечение туберкулеза короткими курсами под непосредственным контролем (Directly Observed Treatment Short-course - DOTS). Высокая эффективность этого метода доказана по результатам лечения более 500 тысяч больных в 96 странах. Из числа первичных больных были полностью излечены 83%, при полирезистентных формах эффективность как и следовало ожидать, была ниже - 52%. Затраты при этом составили всего от 10 до 20 долларов США на одного больного. В России методика DOTS используется в рамках реализации проекта "Туберкулез" Научно-исследовательского института общественного здравоохранения (USA, Public Health Research Institute). К сожалению, Пермская область не вошла в число регионов, охваченных данным проектом.

Все реализуемые на территории России проекты по выявлению и лечению больных туберкулезом, опирающиеся на рекомендации ВОЗ, предусматривают выявление больных туберкулезом в первую очередь в учреждениях общей лечебной сети (ОЛС), при этом основным методом диагностики, рекомендуемым как ВОЗ, так и Минздравом РФ, является бактериоскопия по Цилю-Нильсену.

В соответствии с ныне действующими приказами Минздрава РФ все клинико-диагностические лаборатории (КДЛ) учреждений ОЛС должны участвовать в выявлении больных туберкулезом методом бактериоскопии по Цилю-Нильсену вне зависимости от подчиненности учреждения и его специализации. Однако возможности большинства КДЛ не позволяют эффективно проводить эту работу. В таких случаях рекомендуется централизация бактериологических исследований с доставкой диагностического материала в центральную лабораторию. (Примером централизации лабораторных исследований может служить лаборатория в г. Томске, где диагностический материал изо всех учреждений города исследуется в одном месте.) Предусматривается обязательное троекратное взятие диагностического материала от каждого больного с подозрением на туберкулез в течение 2-3 дней. Сбор мокроты на местах и приготовление диагностических препаратов (мазков) в связи с повышенным риском заражения при выполнении этих манипуляций требует определенной подготовки персонала.

В случае установления диагноза - "Туберкулез" диагностический материал исследуется в микробиологической лаборатории с обязательным определением лекарственной резистентности методом абсолютных концентраций.

Новым в диагностике туберкулеза является использование полимеразной цепной реакции (PCR), основанной на обнаружении участка ДНК, характерного только для данного возбудителя. Высокая чувствительность PCR позволяет обнаружить в исследуемом материале единичные клетки или даже фрагменты ДНК возбудителя в течение нескольких часов. Использование PCR в диагностике туберкулеза рекомендовано Минздравом РФ (приказ от 21.02.2000 № 64 "Об утверждении номенклатуры клинических лабораторных исследований", п. 9.4.5. приложения). Дополняя бактериоскопию по Цилю-Нильсену и культуральный метод выделения возбудителя, признанные "золотым стандартом", PCR позволит наиболее эффективно организовать лабораторную диагностику туберкулеза. На принципах молекулярной биологии основан и новый метод определения лекарственной резистентности возбудителя туберкулеза, внедрение которого в широкую медицинскую практику даст возможность проводить это определение в течение нескольких часов вместо нескольких недель.

Бактериоскопия по Цилю-Нильсену известна давно, однако, значительная часть работников КДЛ учреждений ОЛС не владеет этим методом, поскольку диагностика туберкулеза в России (и ранее - в Советском Союзе) традиционно проводилась рентгенологическими методами. Определение лекарственной резистентности возбудителя туберкулеза в различных регионах России проводится по-разному, часто вместо стандартизированных препаратов используются готовые лекарственные формы, в связи с чем наблюдаются существенные расхождения в результатах. Метод PCR является принципиально новым и для его внедрения требуется обучение персонала.

В связи с изложенными обстоятельствами в рамках настоящего проекта будет организовано практическое обучение лабораторных работников и врачей-фтизиатров, в ходе которого они освоят бактериоскопию по Цилю-Нильсену, определение лекарственной резистентности методом абсолютных концентраций и PCR-диагностику туберкулеза.

Цель проекта
Создание жизнеспособной системы борьбы с туберкулезом (в первую очередь - лекарственно-резистентным), охватывающей гражданское население и заключенных в Пермской области, с учетом возможности распространения этой системы на другие регионы России.

Задачи проекта
1. Обучающая - организация и проведение семинаров для медицинского персонала исправительных учреждений и органов здравоохранения населенных пунктов, в которых расположены эти учреждения с привлечением ведущих специалистов по тематике:

  • ранняя диагностика туберкулеза микробиологическими и молекулярно-биологическими (молекулярно-генетическими) методами;
  • лечение туберкулеза с использованием DOTS и DOTS-plus (методик, рекомендованных ВОЗ) и других прогрессивных методов;

2. Методическая - подготовка информационных и учебно-методических материалов по проблемам туберкулеза;

3. Аналитическая - проведение мониторинга распространения MDR-туберкулеза на территории Пермской области, особенно в местах расположения учреждений уголовно-исполнительной системы, анализ факторов, способствующих его распространению, подготовка доклада;

4. Пропагандистская - привлечение внимания СМИ и широкой общественности к проблемам распространения туберкулеза (особенно его MDR-формы), связанным с учреждениями пенитенциарной системы.

Методы/этапы выполнения проекта

Подготовительный этап. Продолжительность: 2 месяца.
1. Закупка оборудования, необходимого для реализации проекта и его установка в учебной лаборатории на базе ЦНИИ туберкулеза РАМН. Корректировка учебных планов, заключение контрактов с преподавателями.

2. Подготовка к проведению тренинг-курсов для врачей и фельдшеров-лаборантов КДЛ ОЛС в г. Перми, определение персонального состава обучающихся совместно с руководством Пермского областного клинического противотуберкулезного диспансера "Фтизиопульмонология" и медицинского отдела ГУИН по Пермской области.

3. Проведение PR-кампании, подготовка публикаций о начале проекта в местной прессе, трансляция по местному TV, распространение материалов PRI по проблеме здравоохранения в учреждениях пенитенциарной системы. Подбор волонтеров, в первую очередь среди студентов Пермской медицинской академии, Пермской фармацевтической академии и медицинских училищ, для участия в реализации проекта.

Для выполнения пп. 2 и 3 предусматривается командировка координаторов проекта в г. Пермь и Пермскую область (гг. Березники, Соликамск, Кизел и пос. Ныроб Чердынского района) продолжительностью 21 день.

Основной этап. Продолжительность: 7 месяцев.
1. Проведение тренинг-курсов для врачей-микробиологов, включающих в себя семинары и практические занятия по темам: "Микробиологическая диагностика туберкулеза" и "Диагностика туберкулеза легких молекулярно-генетическими методами" (программы прилагаются). Тренинг-курсы будут проводиться в течение 3 и 4 месяцев проекта. Их будут проводить ведущие научные сотрудники ЦНИИ туберкулеза РАМН. Организационная работа будет выполняться координаторами проекта, ими же будет проводиться видеозапись и фотосъемка лекций и практических занятий с целью дальнейшего использования видео- и фотоматериалов для подготовки информационных и учебно-методических брошюр и видеофильма. На семинары будут приглашены московские правозащитники, представители медицинского управления ГУИН Минюста РФ, журналисты. Помимо тренинг-курсов по методам диагностики обучающиеся прослушают лекции по использованию методик ВОЗ DOTS и DOTS-plus в лечении туберкулеза. В ходе обучения координаторами проекта будет проводиться со слушателями работа по разъяснению необходимости гуманизации отношения к заключенным вообще и больным туберкулезом в частности. После окончания тренинг-курсов слушателям будут вручены сертификаты. Слушатели будут обеспечены материалами PRI по проблеме здравоохранения в учреждениях пенитенциарной системы.

2. По окончании тренинг-курсов слушатели, показавшие наилучшую теоретическую и практическую подготовку, и желание повышать свою квалификацию, будут оставлены при учебном центре ЦНИИ туберкулеза РАМН для дальнейшего обучения на рабочих местах в подразделениях и лабораториях института. Это обучение будет проходить в течение 5 и 6 месяцев проекта.

3. Проведение тренинг-курсов для врачей и фельдшеров-лаборантов КДЛ ОЛС, включающих в себя семинары и практические занятия по теме: "Диагностика туберкулеза легких микробиологическими методами" (программа прилагается). Тренинг-курсы будут проводиться в течение 7 и 8 месяцев проекта в г. Перми. Их будут проводить ведущие научные сотрудники ЦНИИ туберкулеза РАМН при участии слушателей, прошедших тренинг-курсы в г. Москве. Организационная работа будет выполняться координаторами проекта при участии волонтеров. Координаторами будет проводиться видеозапись и фотосъемка лекций и практических занятий с целью дальнейшего использования видео- и фотоматериалов для подготовки информационных и учебно-методических брошюр и видеофильма. На семинары будут приглашены пермские правозащитники, представители Управления здравоохранения администрации Пермской области, медицинского отдела ГУИН по Пермской области, журналисты. После окончания курсов слушателям будут вручены сертификаты. Слушатели будут обеспечены материалами PRI по проблеме здравоохранения в учреждениях пенитенциарной системы.

4. По материалам тренинг-курсов будут подготовлены информационные и учебно-методические материалы: брошюра для заключенных и их родственников; брошюра для врачей и фельдшеров-лаборантов КДЛ ОЛС и врачей-фтизиатров; учебный видеофильм. В брошюре для заключенных и их родственников будет в популярной форме изложена информация о MDR-туберкулезе, рекомендации по лечению туберкулеза и предотвращению его перехода в MDR-форму, мерам профилактики заражения туберкулезом членов семьи и коллег по работе. В брошюре также будет дана правовая информация для заключенных и их родственников. Брошюра для специалистов будет содержать конспект лекций по диагностике и лечению туберкулеза, и рекомендации по внедрению прогрессивных методов диагностики и лечения в широкую медицинскую практику. Учебный видеофильм будет содержать аналогичную информацию в более популярной форме, что позволит использовать его для показа студентам высших и средних медицинских учебных заведений, работникам уголовно-исполнительной системы, а также всем интересующимся проблемой MDR-туберкулеза. Брошюры для заключенных и их родственников, и брошюра для специалистов будут подготовлены в течение 4-5 и 7-9 месяцев проекта, после чего будут изыскиваться дополнительные средства для их выпуска. Также будут изыскиваться дополнительные средства для монтажа и тиражирования видеофильма. Предполагается рассылка брошюры для заключенных и их родственников вместе с материалами PRI по проблеме здравоохранения в учреждениях пенитенциарной системы и литературой религиозного содержания, которая будет предоставлена организациями Римско-католической Церкви и других конфессий, в исправительные учреждения Пермской области. Брошюра будет высылаться и отдельным заключенным по спискам, подготовленным координаторами проекта. Предполагается, что эти заключенные, получив литературу, в своих откликах будут сообщать информацию о конкретном положении с профилактикой и лечением туберкулеза в тех исправительных учреждениях, где они содержатся. Информация о наиболее одиозных фактах нарушения прав заключенных будет передаваться корреспондентам местных и общероссийских СМИ с целью проведения журналистских расследований и широкого освещения этих фактов. Также эта информация будет направляться в органы прокуратуры и ГУИН Минюста РФ для принятия соответствующих мер по восстановлению нарушенных прав.

5. В течение всего срока проекта будет проводиться мониторинг распространения MDR-туберкулеза на территории Пермской области с анализом факторов, способствующих этому распространению. Мониторинг будет проводиться волонтерами под контролем координаторов проекта. По окончании проекта будет подготовлен и издан доклад с результатами мониторинга.
Также в течение всего проекта будут проводиться пресс-конференции и круглые столы по проблемам здравоохранения в учреждениях пенитенциарной системы.

Результаты проекта:
1. Обучение пяти врачей-микробиологов противотуберкулезных лечебных учреждений Управления здравоохранения администрации Пермской области и ГУИН по Пермской области современным микробиологическим и молекулярно-биологическим (молекулярно-генетическим) методам диагностики туберкулеза и определения лекарственной резистентности возбудителя, позволяющего избежать перехода заболевания в MDR-форму. Обучение правильному использованию методик ВОЗ DOTS и DOTS-plus с целью эффективного лечения больных туберкулезом. Проведение сертификации данных специалистов.

2. Обучение двадцати врачей и фельдешеров-лаборантов КДЛ ОЛС микробиологическим методам диагностики туберкулеза (бактериоскопии по Цилю-Нильсену). Проведение сертификации данных специалистов.

3. Подготовка к изданию двух брошюр по проблеме MDR-туберкулеза: для заключенных и их родственников, и для специалистов. Подготовка видеоматериалов для учебного видеофильма.

4. Проведение мониторинга распространения MDR-туберкулеза на территории Пермской области, особенно в местах расположения учреждений уголовно-исполнительной системы, анализ факторов способствующих его распространению, подготовка доклада.

 

План-график мероприятий

Наименование мероприятий Месяц проекта
1 2 3 4 5 6 7 8 9
Закупка оборудования, его установка, заключение контрактов с преподавателями X X              
Подготовка к проведению тренинг-курсов, проведение PR-кампании в СМИ, отбор обучающихся и привлечение волонтеров (с выездом в регион) X X              
Проведение тренинг-курсов в г. Москве     X X          
Обучение на рабочих местах в г. Москве         X X      
Проведение тренинг-курсов для персонала КДЛ ОЛС (с выездом в регион)             X X  
Подготовка брошюр и видеофильма       X X   X X X
Мониторинг и подготовка доклада     X X X X X X X

Сайт создан в рамках программы "Интернет для регионов - 2000, 2001" при финансовой поддержке Межрегионального фонда "За гражданское общество".
Designed by VNV